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Mémoire hypnose Toufik Sniber 2/3

Mémoire hypnose Toufik Sniber 2/3

Apports et bénéfices de l'hypnothérapie dans la gestion de la douleur et de l'anxiété en péri opératoire pour l'accompagnement de certaines chirurgies ophtalmiques, principalement la cataracte.

Mémoire de fin d'études (partie 2)

Apports et bénéfices de l’hypnothérapie dans la gestion de la douleur et de l’anxiété en péri opératoire pour l’accompagnement de certaines chirurgies ophtalmiques, principalement cataracte.

Suite...

En effet, la perception de la douleur diminue significativement lorsque les sujets sont sous hypnose par rapport à la perception qu’ils ont lorsqu’ils réalisent une tâche d’imagerie mentale  par exemple se souvenir d’un évènement, ou simplement lorsqu’ils ne font rien de particulier.

Les études réalisées en imagerie ont démontré que la réduction de la perception de la douleur observée en état hypnotique est corrélée avec l’activité de la partie ventrale du cortex cingulaire antérieur.

Le Cortex Cingulaire antérieur est connu pour être impliqué dans les processus d’interaction entre les perceptions cognitives et émotionnelles liées aux modifications d’un état attentionnel d’émotionnel.

De plus, grâce à l’étude de connectivité cérébrale, il a été observé que cette diminution de la perception de la douleur observée lorsque le sujet est sous hypnose est liée à une augmentation de la modulation fonctionnelle entre le Cortex cingulaire antérieur et un large réseau neuronal de structures corticales  et sous-corticales connues pour être impliquées dans les différentes douleurs et leurs diverses composantes (sensitives, affectives, cognitives et comportementales).

Ce réseau comprend le cortex préfrontal, l’aire motrice pré supplémentaire, les cortex insulaires et péri genual, le striatum, les thalami et le tronc cérébral.

Ces variations de la connectivité entre le Cortex cingulaire antérieur et les régions cérébrales préfrontales induites par l’Hypnose peuvent traduire une modification des processus associatifs du jugement, de l’attention ou de la mémoire des stimuli nociceptifs perçus.

Pour rappel le  Cortex Cingulaire antérieur a également un rôle majeur dans le fonctionnement moteur.

En effet l’augmentation de la connectivité fonctionnelle de cette région avec l’aire motrice supplémentaire et le striatum durant l’hypnose permet au Cortex Cingulaire antérieur d’organiser les réponses comportementales les plus appropriées aux stimuli douloureux.

Enfin les études en IRMF ont démontré que l’activation la plus constante lors des stimulations nociceptives étant localisée dans les insula et les Cortex cingulaires  antérieurs.

Les insula sont connues pour avoir une position intermédiaire entre les systèmes latéraux (sensoriels) et médians (affectifs), gérant la douleur.

Ces régions reçoivent les inputs du système sensorimoteur, ont un input nociceptif (relatif à la nociception= une fonction défensive, d’alarme, c’est l’ensemble des phénomènes permettant l’intégration au niveau du système nerveux central d’un stimulus douloureux via l’activation des nocicepteurs et articulaires), Thalamo cortical direct et sont impliquées dans les processus affectifs et émotionnels par leurs projections dans les amygdales.

 Une augmentation de la connectivité des insula et du Cortex cingulaire joue donc un rôle majeur dans la modulation de la perception de la douleur observée lorsque le sujet est sous hypnose.

Par ailleurs, l’augmentation de la connectivité fonctionnelle entre le Cortex  Cingulaire Antérieur, le Thalamus et le mésencéphale observée sous hypnose peut être mise en lien avec le niveau d’éveil et d’attention lors de la perception douloureuse.

Depuis que l’activité des Thalami et du Mésencéphale a été démontrée comme étant corrélée, respectivement, avec le seuil de la douleur et l’intensité perçue de la douleur,  l’hypothèse a été admise, que L’Hypnose engendre un blocage de la communication entre l’activité sous corticale et corticale,  provoquant une diminution de la perception subjective de la douleur.

De plus, des études ont démontré que les différentes réactions défensives et émotionnelles, d’analgésie et de régulation autonomique  sont localisées dans différentes régions du mésencéphale. Le  rôle modulatoire du Cortex cingulaire antérieur sur ce réseau pourrait expliquer les observations cliniques des patients en chirurgie qui, sous hypnose, démontrent des réponses autonomes modifiées et moins de réactions défensives en réponse à des stimuli aversifs.

Par contre, lorsque les sujets sont dans un état d’éveil normal, le rythme cardiaque augmente simultanément à l’application d’une stimulation douloureuse.

Les séances d’hypnose Médicale et le bénéfice apporté par le soin hypnotique dans la prise en charge du patient :

Les patients se sentent plus détendus, apaisés, et les soins sont facilités.

La douleur  s’accompagne généralement d’angoisse, d’anxiété et parfois de peur. La cause et les circonstances de sa survenue peuvent aussi influencer la façon dont elle est perçue par le patient.

Les patients douloureux qui présentent des comportements anxieux, comme l’agressivité, l’agitation, le mutisme, entraîne des situations parfois délicates dans la prise en charge par anesthésique, en pré et post opératoire.

Aujourd‘hui dans la prise en charge péri opératoire des patients, il est force de constater que l’évaluation de la douleur et ses conséquences sont devenues une pratique courante dans l’exercice professionnel.

Cependant, l’anxiété est difficilement appréciable, mais  plusieurs études ont prouvées une forte corrélation entre anxiété et douleur.

Des enquêtes ont été réalisées sur des patients sous hypnose en amont de l’intervention, permettant ainsi de gérer leur anxiété pré opératoire. Les résultats de ces enquêtes ont montré une satisfaction réelle et concrète tant sur le versant physique que psychique.

Dans le cas du travail sur la douleur, l’Hypno praticien utilise différentes techniques dans le but de soulager le patient en s’appuyant soit sur des métaphores permettant de moduler la douleur, sur la transmission d’une anesthésie ou encore sur des images agréables, comme la sensation de fraîcheur ou de lumière apaisante.

Cela représente un véritable empowerment du patient complète Ariane Gauthier chef de clinique à la Poly clinique médicale Universitaire de Lausanne qui pratique l’Hypnose dans son cabinet de Médecine Générale.

Par ce biais il se rend compte qu’il est capable de faire quelque chose de bien pour lui-même, qu’il n’abandonne pas son corps à la science, mais au contraire qu’il reprend contact avec lui.

Le CHUV à Lausanne a mener une étude,   et les travaux  ont permis de démontrer qu’à partir du moment ou les patients sont capables à pratiquer l’Hypnose, ils sont non seulement plus confortable, mais reçoivent aussi moins d’antalgiques ,ce qui réduit de facto leurs effets secondaires parfois très importants, tout en étant moins anxieux.

 Le sujet hypnotisé reste lucide et conscient de tout ce qui se passe. Certaines de ses perceptions sont mêmes  plus aiguisées que dans l’état d’éveil.

L’état de transe hypnotique : se caractérise par un ralentissement important des Ondes Cérébrales (alpha) et par une réceptivité et une disponibilité accrue pour l’intégration des suggestions.

En thérapie et en développement personnel, l’Hypnose représente l’utilisation de cet état modifié de conscience.

On peut comparer l’état hypnotique à celui de rêve éveillé ou la volonté et la réflexion cèdent la place à l’imagination et à la libre association d’idées.

La détente physique et mentale s’installe.

L’auto Hypnose : c’est l’utilisation pour soi même des états modifiés de conscience dans un but de modifier les propositions négatives et de donner de nouvelles perspectives à suivre, permet aussi d’atteindre la source des émotions, la mémoire, la zone de stockage des comportements, des problèmes, des symptômes : pour arriver à des comportements mieux adaptés.

L’auto Hypnose permet d’améliorer notre santé, de résoudre des problèmes et trouver des réponses, de contrôler nos émotions, de stimuler notre créativité ou nos capacités d’apprentissage, bien être physique et psychique.

La pratique de l’auto hypnose transforme le vécu et la perception de la douleur se modifie et devient moins dominante, concrètement en se basant  sur les centres d’intérêt du  patient l’hypno praticien va focaliser l’attente de ce dernier par l’imagination, le soucieux ou le ressenti de son corps, chaque individu ayant son canal sensoriel favori, qu’il soit visuel, auditif ou kinesthésique (perceptions corporelles).

Les prouesses de l’hypnose

En l’organisant autour d’un centre d’attente spécifique le cerveau se désintéresse des stimuli externes et le patient entre alors dans ce que l’on nomme la transe hypnotique. Cet état se caractérise par une réceptivité nettement augmentée pour la suggestion mais aussi par la capacité de Modifier la mémoire et les perceptions, ainsi que par la possibilité de contrôler des fonctions physiologiques habituellement involontaires.

Dans le cas du travail sur la douleur, l’Hypno praticien utilise différentes techniques dans le but de soulager le patient en s’appuyant soit sur des métaphores permettant de moduler la douleur, sur la transmission d’une anesthésie ou encore sur des images agréables, comme la sensation de fraîcheur ou de lumière apaisante.

Des études sont actuellement en cours afin de voir la faisabilité de l’Hypnose dans les protocoles « opérations » , cela change énormément la dynamique dans le bloc, car l’équipe doit en permanence s’adapter au rythme du patient, d’où certaines réticences de la part de chirurgiens peu enclins à abandonner certaines de leurs prérogatives, tant il est vrai que cette technique exige une étroite collaboration entre l’ensemble des acteurs d’une intervention, « Pour qu’une opération sous hypnose se déroule bien, elle doit impérativement répondre à trois conditions ; que le patient soit en sécurité, qu’il soit confortable et que le chirurgien ait de bonnes conditions de travail, si ces critères ne sont pas réunis, il faut alors envisager une autre solution ».

L’hypnose Réducteur de  l’anxiété

En permettant au cerveau de filtrer les informations, et focaliser son attention sur un domaine spécifique, l’Hypnose se révèle un bon moyen de lutter contre l’anxiété et le stress, en s’appuyant sur l’univers du patient, ses souvenirs, ses goûts, le thérapeute amène ce dernier vers une zone intérieure de confort.

Une façon aussi pour le corps médical, de s’adapter à un besoin impérieux : celui de ré humaniser hausser les soins face à une médecine toujours plus technique, capable de créer autant de problèmes qu’elle en résout. « Pour  faire face  à leur condition humaine  difficile, les hommes ont d’abord fait appel à la magie, puis à la religion, nous sommes ensuite passé à une phase ou nous pensions que la science pouvait résoudre tous les problèmes. Cette approche est aujourd’hui en déclin. On se rend compte que la science n’est pas apte à offrir toutes les réponses. D e plus, mettre le patient, et surtout la maladie au centre de la relation ne suffit pas, il faut, s’intéresser aussi à son récit et à ses valeurs.

Tous ces paramètres expliquent sans doute l’engouement pour l’hypnose.

Cette relation d’un nouvel ordre induite par l’hypnose prend d’autant plus d’importance quand elle est vécue dans un contexte hospitalier ou l’on se sent parfois dépossédé de sa faculté d’agir.

A l’hôpital, les patients sont souvent dans un état psychique particulier, ils sont vulnérables, perdent la notion du temps et leur identité. Il est donc important de créer une forme d’alliance avec eux, de choisir avec précaution les  mouvements employés  et d’éviter les négations que le cerveau est incapable d’entendre en état de stress. Dans ce sens, l’Hypnose représente un outil de communication qui s’intéresse à la personne dans son entier. Autant de principes que l’on verrait bien être appliqué  à toute relation entre les patients et les soignants.

Place de l'hypnose dans la prise en charge de l'anxiété

L’hypnose peut être utilisée comme une thérapie de soutien ayant avant tout pour objectif la relaxation pour un meilleur contrôle de l’anxiété. Elle est également efficace pour anticiper et contrôler les affections liées à l’évènement anxiogène, phobogène qui est la programmation d’un acte chirurgical.

Une étude menée en 2006 aux Etats Unis a démontrée que l’hypnose réduisait l’anxiété pré opératoire chez l’adulte. Cette étude incluait des patients subissant des interventions ambulatoires.

Place de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur

L’effet antalgique de l’hypnose est clairement démontré et fait l’objet de nombreuses études tant expérimentales que cliniques.

En France, il n’y a pas de réel protocole établi comme le pourrait être la prise en charge de la douleur.

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle, potentielle, ou décrite en termes d’un tel dommage (I.A.S.P) : International Association For The Study OF Pain.

 La douleur est donc divisée en deux compartiments ; sensorielle et émotionnelle : le malade douloureux est donc une personne qui souffre physiquement et moralement, selon cette définition, le patient est le seul expert de sa douleur, les lésions n’étant pas toujours visibles, toute plainte doit être entendue.

La prise en charge de la douleur est une obligation réglementaire éthique et déontologique. Elle est régie par divers textes de Loi.

En 1987, PRICE  & BARBES ont démontré dans une étude expérimentale que l’hypno analgésie diminuait la composante affective de la douleur, émotions désagréables, selon la définition de l’I.A.S.P de 80% et sa composante sensorielle de 45%.

Qui plus est, une étude de KIEMAN a mis en évidence l’effet inhibiteur descendant du cerveau vers la moelle épinière par des suggestions hypnotiques.

L’ancienneté de la douleur aurait un impact sur la majoration de l’anxiété du patient en pré opératoire.

L’évaluation de l’anxiété dès la consultation d’anesthésie, aves le questionnaire de SPIELBERGER

Hôpital de DAX, a un intérêt dans le dépistage des patients ayant une anxiété trait afin de pouvoir adapter l’anxiolyse et de proposer au patient le soin hypnotique ; l’hypnose médicale est une approche spécifique dans la prise en charge de l’anxiété.

D’autres éléments sont à prendre en compte afin de diminuer ces Troubles, tout d’abord lors de l’accueil du patient au bloc opératoire les troubles anxieux sont à son plus haut niveau de part l’approche de l’acte chirurgical, mais aussi par la méconnaissance du lieu.

Il est donc important de faire un accueil personnalisé à chaque patient afin de le mettre en confiance, cela passe par un accueil paramédical complet, infirmier (e) de bloc opératoire et anesthésiste , aide soignant non masqués avec identification du nom et de la fonction sur la tenue pour permettre au patient de se sensibiliser à la population du bloc opératoire.

Les patients se plaignent d’avoir froid, cette gêne est majorée par le stress, le jeun indispensable dans la sécurité anesthésique.

Il est possible  de gérer cette sensation de froid du patient par le maintien d’une température adéquate et la proposition de couverture chauffante afin d’améliorer le confort du patient.

Le temps d’attente doit être raisonnable car il peut être potentiellement anxiogène.

Prendre conscience que chaque patient entrant au bloc opératoire peut ressentir une anxiété pouvant être gênante voire pathologique et induire des effets secondaires notables, de pouvoir utiliser des moyens d’évaluation de prévention et traiter cet état, permet d’aboutir à l’individualisation de la personne soignée.

Journal Français d’Ophtalmologie ; l’hypnose dans la chirurgie de cataracte : à propos de 171 chirurgies : Service d’ophtalmologie HIA Mesguettes 108 boulevard Pinel 69003 Lyon France ;

L’Hypnose expliquée par les neurosciences ;

Contrairement à une idée répandue selon laquelle le sujet sous hypnose est dans un état d’inconscience qui ressemble au sommeil, le privant de tout contrôle, plusieurs études scientifiques ont pu démontrer que celui-ci est éveillé. 

Sous hypnose,  plusieurs régions cérébrales s ‘activent différemment que dans l’état de  veille : on observe des changements dans les zones du lobe occipital (vision), pariétal (sensations) et du gyrus précentral (motricité).

Selon le type de suggestion hypnotique, mais aussi les régions liées dans le processus attentionnels, ainsi que celles impliquées dans l’imagerie mentale  précuneus (zone du cerveau impliquée dans le ressenti du bonheur). Ce qui fait penser que sous hypnose les sujets filtrent leurs sensations et leurs pensées en y mêlant les souvenirs de moments agréables ou des suggestions faites lors de l’induction de l’hypnose.

Cette dernière agit également sur la perception de la douleur au niveau cérébral. Il faut savoir que la douleur est une expérience subjective sensorielle et émotionnelle désagréable signalant une lésion d’un tissu réelle ou non. L’information de la perception douloureuse est acheminée via les fibres nerveuses d’abord vers la moelle épinière, puis vers le thalamus  et différentes régions du cerveau.

L’imagerie a pu démontrer que les suggestions hypnotiques changent la perception de la douleur en atténuant l’activité des régions cérébrales associées au coté aversif de la douleur, ce qui réduit aussi la transmission des signaux douloureux via les fibres montant de la moelle épinière.

Séances focalisées sur le ressenti, ressentir son corps et ses possibles déséquilibres, afin de corriger et en faire un allié.

Mais aussi trouver des outils pour prévoir se ressourcer et reproduire ces moments de détente à tout moment de la journée en dehors du cadre des séances « une façon de se mettre dans une bulle, ne serait ce que cinq minutes », grâce à l’apprentissage de l’auto hypnose.

Les différentes applications de l’Hypnose Médicale :

Les domaines d’utilisation de l’Hypnose sont variés, sauf exception, il s’agit toutefois d’un outil thérapeutique complémentaire.

Rapport de l’INSERM sur l’Hypnose :

Conclusion : l’Hypnose est un outil thérapeutique en pleine évolution. Aujourd’hui encore, de nouvelles techniques hypnotiques sont présentées dans les congrès internationaux témoignant de la volonté des praticiens de progresser dans l’aide apportée aux patients.

LES DIFFERENTES TECHNIQUES

L’hypno anesthésie : consiste à réaliser une substitution complète de l’anesthésie

Médicamenteuse traditionnelle ; l’hypnose pure sans injection irntraveineuse.

Elle permet d’éviter les effets secondaires des injections, de favoriser des suites opératoires calmes et une meilleure récupération.

Adaptée à des interventions courtes, en chirurgie ambulatoire, notamment, cette méthode douce et efficace convient parfaitement à la micro chirurgie oculaire.

Ainsi le Docteur Pascal Pietrini, chirurgien ophtalmologiste fondateur de l’Institut d’Hypnose Chirurgicale, réalise la plupart de ses interventions de cette manière ; la cataracte essentiellement.

Les patients opérés sous hypnose pure ne perdent pas le contrôle de leur comportement.

Texte intégral de réalisation de la chirurgie de cataracte par phaco émulsification  sous hypnose pure en bloc opératoire : Hôpital Nantes France.

Déroulement de la chirurgie et commentaires post opératoire immédiat des opérés ;

L’hypno thérapeute s’adresse au patient  en bloc opératoire en présence de l’équipe médicale et du Docteur en Ophtalmologie chirurgien :

L’Hypno thérapeute :  

 «  Vous allez faire une respiration profonde (PAUSE) 

Bien profonde, (PAUSE)

Voilà, voilà comme çà   vous prêtez seulement attention à ma voix   tous les autres sons (PAUSE)

 Vous semblent agréablement lointains  (PAUSE)

 Des sons apaisants  (PAUSE)

 Vous pouvez ressentir une petite zone d’engourdissement elle s’agrandit et tout votre corps   (PAUSE)

Est agréablement engourdi  vous ne pouvez plus  (PAUSE)   

Et vous allez regarder  fixement en face de vous    et vous ne bougez plus les  yeux  et vous allez faire  (PAUSE)

Un beau voyage  (PAUSE)

Et vous sentir confortablement installé dans votre fauteuil   vous aimiez vous y reposer  (PAUSE)

Peut être voyez vous quelles couleurs qui vous entourent   peut être sentez vous quelles odeurs agréables familières  peut être vous apercevez votre jardin    vous êtes bien (PAUSE)

Vous êtes calme vous vous sentez   (PAUSE)

Apaisé(e)    (PAUSE)

Relaxé(e)   (PAUSE)

Serein (ne) vous aimez ce qui est autour de vous   vous êtes bien (PAUSE)

Continuez comme çà (PAUSE)

Avec ce calme    (PAUSE)

Cette tranquillité   (PAUSE)

Profiter de cet instant  (PAUSE)

Avec tout ce qui vous entoure (PAUSE)

Peut être      (PAUSE)

Vous écoutez un peu de musique douce (PAUSE)

Peut être  (PAUSE)

Vous avez décidez  (PAUSE)

De regardez la télé  (PAUSE)

Et vous êtes bien (PAUSE)

Vous êtes tranquille  vous êtes calme (PAUSE)

Apaisé(e)    (PAUSE)

Vous appréciez cet instant  (PAUSE)

Vous continuez  (PAUSE)

Tranquillement  agréablement cet instant  (PAUSE)

Voilà c’est bien   (PAUSE)

Continuez   pufffff

Et maintenant vous allez pouvoir reprendre contact avec le lit sur lequel vous êtes installé(e)  et tout ce qui vous entoure

Le Docteur PIETRINI va vous parler

Docteur   :

 « Dites moi Monsieur X vous avez été d’une grande sagesse dite moi, çà c’est bien passé »

Patient  «  très très bien »

Docteur : «  vous n’avez pas eu de douleur »

Patient : «  un tout petit peu  mais très très peu »

Docteur : « très supportable »

Patient : «  en fait j’ai été transporté »

Docteur : «  vous avez fait un beau voyage »

Patient : «  c’est une expérience extraordinaire »

Docteur : « sans douleur »

Patient : «  sans douleur »

Docteur : « et voilà comme çà votre cataracte est partie vous avez un bel implant  çà c’est bien    allez pleines de bonnes choses à vous en tout cas passez une bonne fin d’après midi    il est quatre heures vous pouvez quitter la clinique dès que vous  (PAUSE)

Voudrez  vous allez avoir une petite collation pour vous remettre  d’une part de vos émotions et vous pourrez quitter tout à l’heure la clinique vers cinq heures si vous voulez  c’est bien parfait et bien bon retour en tout cas et à demain   (PAUSE)

Merci  chez vous »

Hypno thérapeute :

« Pendant l’attente vous l’aurez vécu comment ? » 

Patient : «  j’étais présent tout de façon »

Hypno thérapeute : «  vous êtes parti dans  un (PAUSE) sommeil !!! Non  »

«  Vous avez toutes vos idées ou pratiquement pas ? »

Patient : «  j’ai   disons   je sentais le travail était fait par le Docteur PIETRINI »

Hypno thérapeute : « vous sentiez une pression au dessus de votre œil    vous pensiez »

Patient : « un petit peu  oui  au moment ou j’ai vu le scalpel  »

Hypno thérapeute : « mais c’était supportable »

Patient : «  oui très supportable »

Hypno thérapeute : « d’accord »

«  Vous entendiez des bruits autour de vous malgré vos oreilles dans  le casque »

Patient : «  non  je ne l’entendais pratiquement pas « 

Hypno thérapeute : «  vous étiez vraiment concentré sur sa voix en fait hein  » 

Patient : « oui »

Hypno thérapeute : « non »

Hypno thérapeute : « Monsieur PEITRINI n’a pas parlé pendant l’intervention il n’y a que l’hypno thérapeute qui en a parlé  oui   oui  »

Hypno  thérapeute : « bon vous gardez un très  bon souvenir hein  vous n’êtes pas fatigué  vous êtes bien ni froid ni chaud  bien (PAUSE) »

 Hypno thérapeute : « Et bien c’est parfait alors » 

Le patient dit qu’il était conscient pendant toute l’opération  et qu’il entendait le thérapeute parler on ne sent rien  et on est ailleurs, c’est doux, tranquille, un autre monde, un voyage de l’histoire, on voyait le ciel les oiseaux, on voit la lumière dans les yeux, calme, repos total, bien allongé, une gène très supportable mais pas de douleur, (près à recommencer s’il faut le faire pour l’œil gauche)

Journal Français d’Ophtalmologie ; l’hypnose dans la chirurgie de cataracte : à propos de 171 chirurgies :

Etude : objectif analyser l’apport de l’hypnose dans la chirurgie de la cataracte en Ambulatoire, tant pour le patient que pour le chirurgien et l’anesthésiste. 

C’est la première étude Française faisant l’objet d’une communication écrite sur le sujet.

Service d’ophtalmologie HIA Mesguettes 108 boulevard Pinel 69003 Lyon France ;

L’intérêt d’une méthode de Relaxation par hypnose pour la chirurgie de cataracte en ambulatoire :

Une étude réalisée dans le service, effectuée sur 171 patients bénéficiant d’une chirurgie de cataracte  en Ambulatoire, sous hypnose menée par la même infirmière anesthésiste diplômée d’état IADE formée à l’hypnose.

Les patients ont été opérés par deux chirurgiens séniors A et B,  A = 78 chirurgies  et B= 93 chirurgies,  sous anesthésie topique, un collyre anesthésique,  et mini incision de 2,2 mm.

Les critères quantitatifs  étudiés étaient objectifs avec des variations de constantes hémodynamiques des patients et la nécessité d’une médication intraveineuse au bloc.

 Les constantes hémodynamiques, pression artérielle, fréquence cardiaque, ont été mesurées à plusieurs reprises lors de la prise en charge du patient : en consultation pré anesthésique, à l’arrivée du patient dans le service ambulatoire, à l’installation sur la table d’opération, en per et en post opératoire.

Le recours à une sédation per opératoire et sa quantité ont été notées, MIDAZOLAN, NICARDIPURE.

Les critères qualitatifs subjectifs sont le confort chirurgical, l’efficacité de l’hypnose et la satisfaction du patient. La note de l’IADE était pondérée sur 6 en fonction  de l’état du patient, agilité, calme, expérience hypnotique, du recours à une sédation per opératoire et de la présence ou non de poussée vitréenne validée par le chirurgien en fin d’intervention.

La satisfaction du chirurgien représente le confort opératoire et était noté sur 10. Les indices de satisfaction du patient sont notés sur 10, et sont relevés à la sortie du bloc opératoire, à la sortie du service et 15  jours post opératoires.

Les analyses par sous groupe, opérateur (chirurgien A et chirurgien B), ont été réalisées ainsi qu’une comparaison des deux groupes pour les patients du chirurgien A en fonction que la chirurgie concernait le premier ou le deuxième œil opéré.

Le groupe hypnose (n=102 a été comparé au groupe témoin n=69) selon des critères quantitatifs objectifs ; variations hémodynamiques des patients, nécessité d’une médication intraveineuse au bloc et des critères qualitatifs subjectifs : confort chirurgical, efficacité de l’hypnose et satisfaction du patient.

Les analyses par sous  groupe opérateur, premier et second œil opéré sont réalisés.

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel STAT VIEW 5.0, version 2006.

La moyenne des deux groupes a été comparée par un test de retenu pour p<0.005. L’analyse  de la corrélation a été réalisée par le test du CHI 2 de PEARSON (ce test statistique permet de tester l’indépendance entre deux variables aléatoires, avec une probabilité qu’une différence observée entre les ensembles soit due au hasard).

Résultats :

Au total, 171 chirurgies ont été incluses dans cette étude, dont 102 ont été réalisées sous hynpose pure et 69 chirurgies sans hypnose et concernant le groupe témoin.

Dans le groupe hypnose, 50 patients ont été opéré par le chirurgien A et 52 patients par le chirurgien B.

Dans le  groupe témoin, 28 patients ont été opérés par le chirurgien A et 41 par le chirurgien B.

Il n’y a pas été trouvé  de différence significative entre les deux populations, groupe sous hypnose et groupe témoin, pour l’âge, le score ASA ; Américan Society of Anesthesiology ; utilise pour déterminer l’état de santé pré opératoire d’un individu, l’hypertension artérielle pré existante, la pression artérielle et la fréquence cardiaque.

La différence de pression artérielle systolique qui est la pression la plus élevée mesurée lors de la prise de la tension par le médecin.

La différence de cette pression artérielle systolique maximale per opératoire n’est pas significative entre les deux groupes HYPNOSE et TEMOIN (57 mm Hg +/-20, versus 151 Hg +/- 18 ;p=0.06), ni la fréquence cardiaque (mesure de la pression artérielle en millimètre de mercure  (mm Hg)), 71bpm +/- 13 versus 69bpm +/- 12, p=0.25). 

Nb :(bpm)= battements par minutes

Les variations hémodynamiques ne sont pas significativement différentes entre les groupes hypnose et témoins. 

Concernant le recours à une sédation per opératoire intraveineuse, il  a été mis en évidence une diminution significative de la médication dans le groupe hypnose : 21,6%  de recours à la sédation per opératoire dans le groupe hypnose, versus 49,3% dans le groupe témoin (p<0,001).

L’étude a montré des différences inter opérateurs, la médication a bien été diminuée pour les deux chirurgiens, de manière très significative pour le chirurgien A, alors qu’une simple tendance a été mise en évidence pour le chirurgien B.

Indice de satisfaction de l’IADE :

L’indice de satisfaction de l’IADE est très bon, en effet l’efficacité de la relaxation en début d’intervention est notée à 5,25/6 en moyenne dans le groupe hypnose (versus 4,86/10 dans le groupe témoin), avec seulement 1,9% d’échec complet et 6,8% d’échec relatif (bonne relaxation du patient en per opératoire mais l’état d’hypnose n’a pas été obtenu satisfaction des chirurgiens.

La satisfaction globale des chirurgiens était excellente dans les deux groupes avec une note chirurgicale de 8,9/10 dans le groupe d’hypnose, versus 8,55/10 dans le groupe témoin).

Le chirurgien A a toutefois jugé le confort  sous hypnose supérieur (p=0,003).

Le confort opératoire observé a été comparable à une anesthésie générale, (AG), pour certains patients une déviation des globes oculaires a d’ailleurs pu être observée chez certains d’entre eux.

Il convient cependant de préciser que le chirurgien A opère en musique (douce) ce qui  peut aussi influer sur la qualité de relaxation du patient et donc indirectement sur la satisfaction du chirurgien.

Patients du groupe hypnose :

Les patients du groupe hypnose ont attribué une note moyenne de 8,4/10  (versus 8,8/10 du groupe témoin).

Il n’y a pas eu de différence significative pour la satisfaction des patients entre les deux groupes hypnose et témoins. Il a été surprenant d’observer que 100% des patients ont été satisfaits de l’expérience hypnotique et ont été demandeurs pour la chirurgie du deuxième œil (réalisée ultérieurement hors étude).

Parmi les patients inclus en hypnose, certains avaient déjà connu une expérience chirurgicale classique pour la cataracte de leur premier œil, il a été mis en évidence chez ces patients « chirurgie deuxième œil » une diminution significative de la pression artérielle systolique maximale, versus  les Patients  « chirurgie premier œil » : (151 mm Hg  +/- 16   versus  162 mm Hg +/- 19, p=0,03), ainsi qu’une diminution de la sédation per opératoire  (10% versus 15,6%, p=0,39).

Pour les autres critères   analysés (note du chirurgien, de l’IADE ou la satisfaction du patient), aucune différence n’a été  retenue.

L’efficacité de la relaxation est notée à 5,25/6 en moyenne, en hypnose par l’infirmière anesthésiste.  

Les patients du groupe hypnose ont attribué une note de confort moyenne de 8,4/10 et 100% des patients étaient satisfaits de cette expérience hypnotique.

Conclusion

Les résultats préliminaires de cette étude sont été  très positifs pour les trois parties ; patient, anesthésiste et chirurgien. Ils  ont conduit à un programme de formation universitaire élargi des personnels du bloc opératoire pour l’amélioration de la qualité de prise en charge et la réduction de la prémédication chez les personnes âgées afin de faciliter leur retour à domicile.

L’hypnose est une technique de modification temporaire de conscience basée sur la suggestion. Elle est rapportée initialement en 1775 par MESSMER sous la terminologie de « magnétisme animal », pour décrire des phénomènes de Transe observés. A la fin du XIX siècle Charcot  et BERNHEIM

Donnent une reconnaissance scientifique et médicale à l’hypnose en introduisant son potentiel-intérêt thérapeutique, notamment dans l’analgésie chirurgicale.

Erickson est ensuite déterminant pour la connaissance de l’hypnose au XX siècle car souffrant lui-même de douleurs chroniques liées à une poliomyélite ; il développe cette technique dans le but de rechercher l’analgésie.

Alors que sa pratique se développe à grands pas depuis quelques années dans les domaines l’odontologie, de l’obstétrique et de la pédiatrie (Calipel .S , WODEY .E, Ecoffey.C ; Premedication in Children : hypnosis versus midazolam Pediar Anesth 2005).

Depuis quelques années elle fait son entrée  dans le domaine de l’ophtalmologie. Il est essentiel de proposer une technique anesthésique peu invasive et correspondante aux exigences de la chirurgie Ambulatoire (Benhaim J.M Attal.N, Charvin M, Soral and Remote Effects of Hypnotic Suggestions of Analgesia Pain 2001).

G.Butler .J : Hypnosis for cataract. Surgery  American Society of Anesthesologists physical Status and patient Anaesth Intensive Care 2011.

Bien que peu douloureuse et de courte durée, cette technique est souvent pourvoyeuse d’une forte anxiété pour le patient, source d’inconfort, voire d’agitation en per opératoire, pouvant alors impacter la sécurité et la précision du geste.

La suggestion de confort, la projection dans le futur, l’absence d’utilisation de négation, la permissivité, la communication en Miroir et la confusion sont des techniques issues de l’hypnose Ericksonniène.

L’hypnose se décompose en trois phases : l’induction qui vise à fixer l’attention du patient sur un objet ou une partie du corps, restriction du champ perceptif, la dissociation ou le patient se coupe des perceptions auditives, visuelles et tactiles, et enfin l’ouverture vers une expérience hypnotique grâce à l’imaginaire. Ces phases mobilisent l’inconscient du sujet pour transformer une « expérience potentiellement désagréable » en une expérience positive, en modulant l’anxiété et la perception de la douleur.

La neuro imagerie a montré récemment que l’hypnose déclenchait l’activation des aires corticales et sous corticales permettant de moduler la perception de la douleur et ainsi d’améliorer le confort péri et post opératoire des patients et des chirurgiens. (Vanhandenhuyse .A.Laureyp.S Faymonville .ME, NEUROPHYSIOLOGY OF HYPNOSISNEUROPHYSIOL  Clin 2014).

L’hypnose conversationnelle nécessite par ailleurs l’adhésion de toute l’équipe au bloc opératoire et a pour limite l’absence de motivation du sujet ou l’impossibilité de communiquer.

Utilisation de l’hypnose en pratique ophtalmologique

Cette technique est pourtant intéressante à plusieurs titres.

La rapidité d’induction de l’hypnose en ophtalmologie est un avantage certain dans la pratique. En effet, il n’est pas nécessaire d’atteindre une relaxation profonde pour obtenir le confort opératoire.

Une dissociation partielle suffit, elle est en pratique obtenue le temps de la préparation de la table  opératoire.

L’usage de cette technique est souple, et  systématique pour certains d’entre  nous, lorsque le personnel qualifié est en salle ou bien en usage ponctuel pour surseoir à une anesthésie générale sur un patient fragile.

Pour cette dernière solution, il est préférable que le chirurgien ait une petite expérience antérieure, afin d’être en confiance et d’accepter de commencer sa chirurgie ainsi alors qu’il avait prévu par rapport à demander une anesthésie générale.

L’expérience hypnotique est une bonne alternative à l’anesthésie générale chez les patients fragiles ou la sédation per opératoire peut être très limitée du fait du terrain morbide, ou encore chez les patients stressés demandeurs de sédation importante. (LEWENSTEN L.N, IIWANATO.K, SCHWARTZ .H, Hypnosis in high risk ophthalmic surgery . 1981).

Sous hypnose, le confort opératoire s’apparente à celui de l’anesthésie générale avec notamment une diminution de réaction aux stimuli (lumière, toucher, et sonore), et une absence de poussée vitréenne. Toutefois le contact oral avec le patient est maintenu facilement tout au long de la chirurgie, contact utile pour rappeler parfois la fixation de la lumière.

Il a été observé en effet chez certains patients une déviation du globe lors d’expérience hypnotique profonde.

Par ailleurs, KALLIO a décrit l’association de certains mouvements oculaires spécifiques à un état d’hypnose chez des patients : ralentissement de la vitesse, de l’amplitude et de la fréquence des saccades réflexes, ainsi qu’une augmentation du temps de fixation, KALLIO .S, HYONA.J, SIKKA.P ; The existence of a hypnotic state revealed by eye movements  2011.

Ainsi du côté chirurgien, le confort chirurgical est jugé excellent (8,9/10 en moyenne) non significativement différent du groupe témoin (8,55/10), comme il a été vu ci-dessus,  ceci s’explique par le recours libre à la sédation dans ce dernier groupe lorsque le chirurgien ou l’IADE la juge nécessaire.

La méthodologie à deux opérateurs confirmés et volontaires (un homme et une femme), apparaît intéressante afin d’établir les différences de perception, voire de réticence, entre opérateurs observés dans la vraie vie.

L’objectif principal, de cette étude a toutefois été de  démontrer que l’hypnose   permet de diminuer de manière significative, l’utilisation de la sédation per opératoire pour les deux chirurgiens. Ce critère  apparaît important pour un retour rapide vers un état cognitif optimal au moment de la sortie du service d’ambulatoire. Les résultats sont en accord avec ceux de l’étude de FAYMONVILLE  en chirurgie plastique.

Le recours au MIDAZOLAM, une molécule avec de puissantes propriétés anxiolytiques, amnésiantes, associées à un délai et une durée d’action courts,  en font un adjuvant particulièrement utile en anesthésie et en réanimation, était significativement plus faible dans le groupe de l’hypnose (p<0,001), et dans le groupe de détente (p<0,01) en comparaison avec le groupe de sédation intraveineuse ; FAYMONVILLE M.E, FISSETTE. J ,Hypnosis as a adjunct thearapy in conscious sedation for plastic surgery 1995.

Concernant les constantes hémodynamiques dans l’étude, il n’y a pas de différence significative ni pour la  TA ni pour la fréquence cardiaque, mais ce résultat est certainement biaisé par l’utilisation libre de sédation dans le groupe témoin.

Côté patient, l’expérience hypnotique a été très bien accueillie et vécue, 100% des patients étaient satisfaits même si cette expérience n’était qu’une dissociation partielle pour la majorité.

Pour d’autres, l’expérience hypnotique a été complétée et a conduit à revivre des situations visuelles ou olfactives passées très agréables familiales ou de vacances. 

Aujourd’hui  cette technique a été intégrée comme un témoin de qualité de prise en charge des patients au bloc.

Côté anesthésique, cette étude a eu l’intérêt d’impliquer davantage les IADE dans la prise en charge des patients d’ophtalmologie, de mettre en évidence leur valeur ajoutée.

Elle a permis par ailleurs de souligner spontanément l’importance de l’ambiance péri opératoire notamment sonore sur le patient, bruits secs stressants, l’intérêt d’une musique douce, d’une voie calme.

Les limites de l’étude ont été  l’absence d’évaluation des performances cognitives à la sortie du service.

Les limites de la technique, hypnose sont la barrière de langue chez les patients ne parlant pas français, l’hypoacousie type de surdité ou trouble affectant la perception des sons, et les rares patients  « non répondeurs ».

Au cours de l’expérience, les patients réfractaires n’ont pas apparus prédictibles, et aucun n’a refusé la relaxation, dans cette étude.

Le seul « risque » était  d’être en échec de relaxation ce qui était sans conséquence néfaste in fine.

Le terme d’hypnose n’a volontairement pas été prononcé devant les patients, les soignants ont juste  parlé de technique de relaxation afin de ne pas engendrer un stress sémantique inutile. 

Conclusion :

Les résultats préliminaires  de cette étude ont été  très positifs pour les trois parties, patients, anesthésiste, chirurgien. Ils ont conduit à un programme de formation universitaire élargi des personnels du bloc opératoire, pour l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients.

 Cette approche intéressante a permis d’améliorer le confort opératoire et de réduire la prémédication chez les personnes âgées, élément intéressant pour faciliter un retour à un état cognitif optimal rapide pour le retour à domicile.

La pratique de l’hypnose en ophtalmologie : particularité de l’œil et prise en charge du patient, Docteur Robert Benhamou

En consultation et en bloc :  

La chirurgie en ophtalmologie est dominée par l’anesthésie topique par l’utilisation d’un collyre anesthésique, de gouttes ophtalmiques, par oxybuprocaine dans la chirurgie de cataracte. Simple, dosable, l(hypnose cet outil de travail se doit d’être enseigné. Or si la chirurgie est dans la majeure partie des cas absolument indolore, le symbole et la valeur émotionnelle de l’œil, la rendent très anxiogène.

Cette angoisse sous le champ opératoire dans l’univers étranger et étrange du bloc peut générer des perceptions douloureuses. 

La consultation pré opératoire : pour chacun d’entre nous la fonction visuelle revêt un caractère premier : toute atteinte ou menace d’atteinte est ressentie comme un handicap majeure dans la réalisation de sa vie au quotidien ; un simple exemple est la quarantaine avec le passage à la presbytie. Cette incapacité à lier, sans l’accessoire lunette, ceux qui l’ont vécu comprennent ce que cela veut dire. La baisse de vision, les éblouissements, les altérations du champ visuel sont des symptômes   autrement plus invalidants : invalidité vécue au quotidien avant de se résoudre à un traitement chirurgical.

Si on ajoute à cette angoisse naturelle une histoire personnelle, œil unique, familiale cas de cécité, ou amicale échec de traitement, on a la perception du statut émotionnel du patient qui entre en consultation pré opératoire.

Au bloc :

Cet univers familier pour nous est une découverte pour le patient  qui le ressent comme un milieu étrange. Sa position allongée, sa tenue vestimentaire, la notre ainsi que de l’équipe soig